通讯员 郑科技 樊梦佼   

　　本报讯 针对医保欺诈、骗保等违规行为屡禁不止现象，2014年2月，我县开始试点打造“阳光医保”监管平台。该平台通过运用智能化手段来有效强化医保源头管理，将医疗行为从事后监管转为事前、事中监管，进而实现监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果社会化，确保参保人员享受更加优质、便捷的医疗服务。

　　据介绍，按照宁波市“1318”的总体构建，未来成熟的阳光医保监管平台将包括1个基础信息库、智能提醒系统、实时交易系统、智能审核系统3个应用系统；1个监控分析平台；实现8大功能，即医生工作站实现门诊常见病诊疗用药是否违规的智能提醒；对医保医生医疗服务行为实现实时监控；对中药饮片使用情况实现实时监控；医疗费用实现智能化审核；社保卡金融账户实现诊间结算；为医生提供调阅参保人员健康档案等信息服务；为参保人员提供就医交易费用短信实时提醒服务；为参保人员提供就医诊疗记录、医保政策、医保业务流程等信息微信平台查询服务。

　　我县的试点工作已基本完成，重点推开了智能提醒审核和医保医师协议管理，初步实现对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控。

　　智能提醒和审核，即医保参保人员在试点医院就医时，以往的就医行为、用药情况等信息将在医生工作站及时显现，对诊疗过程中产生的信息进行实时采集、实时上传、实时审核，实时提醒医生，以避免发生超量、超限、重复用药等违规情况。就诊后，智能审核将定点机构上传的数据分为违规、待核实和可疑三类，监控人员可以通过智能审核平台进行跟踪分析，对违规的数据，给予扣款或不予支付；对待核实的数据，要求医疗机构提供情况说明；对可疑的数据，由审核人员进行核实。目前，县第一人民医院、石浦台胞医院、县中医院、丹城中心卫生院等4家医疗机构已试点运行，累计工作站个数达400余个。

　　启动医保医师协议管理，全县目前已有1067名执业医师签订医保医师协议，签订率超过98%。同时，实行医保医师积分量化管理，对编造医疗文书、出具虚假医疗证明、以医谋私、串换医保药品等违法违规行为视具体行为和情节给予扣分。累计扣分达到全年分值12分或连续三年违规扣分达到9分以上，将解除医保医师的医保协议，1年内不再受理申请，该医师为医保患者提供医疗服务产生的相关费用，医保基金不予支付。

　　另外，结合“阳光医保”监管平台，进一步延伸了“两定机构”的监管触角，实现对骗保行为的精准式“亮剑”。针对民营医疗机构、异地就医等情况，加强个人大额医疗费用的跟踪稽查，对年度普通门诊费用在2万元以上的参保人员和大额报销票据进行重点核查。活动至今，已查处2家定点零售药店，暂停两定机构医保结算服务1-6个月2家次，共追回医保基金6.9万余元。